В течение многих лет стандартной операцией при раке молочной железы считалась радикальная ампутация молочной железы по Холстеду. Объем операции определялся на основании представлений о путях лимфогенного распространения метастазов. Во время операции Холстеда удаляют пораженную опухолью молочную железу с большими и малыми грудными мышцами, подмышечным, подключичным, подлопаточной и мижпекторальным лимфоколлекторами. Эта операция характеризуется обоснованным онкологическим радикализмом, травматичностью и неудовлетворительными эстетическими и косметическими результатами. У большинства больных возникают осложнения: лимфостаз, отек руки, который достигает иногда степени слоновости. Варианты операций, которые выполняют больным раком молочной железы, обусловлены противоположными мотивами: стремлением к повышению онкологического радикализма и тенденцией к выполнению органосохраняющего вмешательства.
Объем вмешательства увеличивается только у больных с опухолями, которые локализуются в медиальных квадрантах молочной железы. Эти опухоли метастазируют в ретростернальный лимфоколлектор, который размещается по ходу внутренней грудной артерии. Поэтому некоторые хирурги выполняют операцию Урбана-Холдина, во время которой вместе с тканями, удаляемых в объеме операции Холстеда, вырезают слой грудной стенки с хрящами II-IV ребер, межреберными мышцами, внутренней грудинной фасцией и лимфоколлектором по ходу внутренней грудинной артерии. Формально это обоснованная операция, которая при локализации рака во внутренних квадрантах молочной железы более радикальная, чем операция Холстеда. И все же период увлечения этим вмешательством прошел. Дело в том, что отдаленные результаты этой операции не лучше, чем результаты операции Холстеда, которая выполняется в комплексе с лучевой терапией и полихимиотерапией. После операции Урбана-Холдина остается большой дефект грудной стенки, поэтому есть опасность повреждения органов средостения случайными механическими воздействиями (удары, сжатия и т.д.). Для предотвращения случайных травм больным приходится носить защитные металлические или пластмассовые щиты. Эстетическая оценка результатов расширенной операции Урбана-Холдина отрицательная: после удаления участка грудной стенки остается уродливая деформация, которая не поддается реконструкции.
Радикальная мастэктомия по Пейти отличается от классической операции Холстеда. Большая грудная мышца сохраняется, а малую или удаляют, или пересекают у прикрепления к ребрам. Доступ к подмышечному лимфоколлектору при этом обеспечивается после оттягивания латерального конца большой грудной мышцы вверх и медиально. Радикальная мастэктомия по Пейти — главный метод лечения рака в Израиле. Исключение составляют опухоли, расположенные в медиальных квадрантах и субареолярном (центральном) секторе, откуда лимфогенные метастазы направляются в ретростернальный коллектор или транспекторально через лимфоузлы Ротера непосредственно к подключичному и надключичному участку, обходя подмышечный путь лимфооттока. Операция Пейти менее травматическая, чем операция Холстеда, ее результаты отвечают эстетическим требованиям.
Мастэктомия с моноблочной лимфаденэктомией подмышечного, подключичного и подлопаточного коллекторов без резекции больших и грудных мышц (по Винивартеру) не является радикальной, так как сохранена малая грудная мышца, ограничивающая доступ к подключичной области и позволяет удалить только доступные лимфоузлы. Эта компромиссная операция выполняется больным с высокой степенью операционного риска, обусловленного патологией или пожилым возрастом.
Простая мастэктомия без лимфаденэктомии — паллиативная операция, которая выполняется вынужденно для предотвращения кровотечения или инфекционных осложнений или прекращения кровотечения у больных с опухолью Т4, которая уже распадается, когда радикальное вмешательство невозможно по техническим причинам или в связи с общим тяжелым состоянием больных.
При наличии опухолей ТisN0 или Т1N0, локализующихся в верхнем латеральном квадранте, адекватной и достаточной является резекция пораженного сектора в одном блоке с подмышечным и подлопаточным лимфатическим коллектором. Эта операция получила название радикальной секторальной резекции по М. М. Блохину. Отдаленные результаты этой операции не уступают результатам различных мастэктомий. Ее преимущество, особенно для молодых женщин, очевидно.
Наконец, некоторым больным раком молочной железы выполняют обычную секторальную резекцию без лимфаденэктомии. Это происходит тогда, когда у женщин предполагают доброкачественное новообразование, а морфологическая экспресс-диагностика не выявляет признаков злокачественного роста и диагноз рака определяют только после изучения постоянных препаратов. Это вариант случайной секторальной резекции при раке молочной железы. Однако проводят и умышленные секторальные резекции больным с предоперационным диагнозом рака. При IV стадии заболевания, когда наличие отдаленных метастазов (М1) исключает возможность радикальной операции, секторальная резекция, квадрантэктомия, даже энуклеация опухоли выполняются вынужденно для прекращения или предотвращения кровотечения из распадающейся опухоли, или для профилактики инфекционных осложнений.
В последние годы подвергается пересмотру принцип обязательной лимфаденэктомии в объеме радикальной операции. На смену обязательной лимфаденэктомии (включая и профилактическую) выходит положение о необходимости удаления лимфатических коллекторов при вероятном метастатическом поражении и возможность отказа от лимфаденэктомии при отсутствии метастазов. Пересмотр этого главного принципа связан с появлением концепции «сторожевых» лимфоузлов.
К так называемым сторожевым относятся те лимфоузлы, которые первыми попадаются на пути оттока лимфы к опухоли. Локализация этих узлов определяется скоплением радиоактивного изотопа или специфического красителя. Обнаружив «сторожевой» лимфоузел, его удаляют и подвергают тщательному гистологическому исследованию. Если в нем есть метастазы, то выполняют регионарную лимфаденэктомию. Если же метастазов в «сторожевом» лимфоузле нет, то сторонники критического отношения к обязательной лимфаденэктомии считают, что удалять лимфатический коллектор не стоит.
